備忘録:ヒューマンエラー研修

• ある部分だけを見るな。それは本当か、という視点。数値を疑え。
• 目に映るだけでは、見ていない。認識しているもののみが、見えている。
• 安全は存在しない、存在するのはリスクだけだ。如何にリスクを下げるか、ということ。
• リスクマネジメントの基本は、近づくな！
• 対策として、ミーティングで周知、安全ポスター、講演会をやる、は典型的な安易対策3点セット→意識を制御することは不可能。記憶内容は変容するのだ。
• 重要なのは、エラーをした本人は正しいと思って行動している、という事実→なぜ、正しいと判断したのかがキー
• エラーは結果である。対策を打つために、見るべきはそこに至るプロセス
• おかしいな、と思った時、あなたはヒューマンエラーの崖っぷちにいる、のだ。
• 誰かがやるだろう、という、社会的手抜き。
• 音声による情報伝達の基本は、双方の復唱。言った側が、責任をもつのだ。
• リスクを下げる。安全と効率は相反するものではない。
• 作業の数を減らす、エラー率を減らす、エラーをたくさん検出する仕組みをつくる、そして、予防しろ。